國立東華大學傑出校友推薦表 年 月 日
候選人基本資料	姓 名	出生年月日	民國 年 月 日

畢業校院	畢業年月	民國 年 月

畢業系所

服務單位及職稱	聯絡電話	公： 手機：

戶籍地址

通訊處

E-mail
候選人優良事蹟	（表若不足，請自行擴充書寫。）
推薦理由
推薦單位	單位名稱	1.各學院或校(系所)友會推薦。 2.服務機關推薦。

姓 名 (或單位負責人)

連絡電話

E-mail

通 訊 處

審議通過會議名稱 （請附會議紀錄）

候選人揭露	與本校教職員工關係： □親屬： （姓名） （關係） □指導教授： （姓名） □其他： （請說明）

備註：

一、詳細情形請參閱「國立東華大學傑出校友遴選辦法」，或至本校秘書室最新消息(東華大學→行政單位→秘書室)，按標題可查得相關之公告(附件)。

二、本表各項均必填。填妥後請連同受推薦人相關資料(影印)親送或郵寄：花蓮縣壽豐鄉大學路二段1號 國立東華大學 秘書室公關宣傳組 收。

三、本屆(○○年）傑出校友推薦受理時間為民國○○年○○月○○日起迄民國○○年○○月○○日止。